赵红缨医生的科普号

很多身材矮小的患者，除了身高较矮外，没有其他任何不适症状。由于生长发育慢，平常生病都很少，多数智力发育也正常，家长常常不认为孩子是病态的。其实，只要身高低于同地区、同种族、同年龄、同性别平均身高两个标准差或低于该人群身高曲线的第三百分位（通俗地讲就是一百个这样的孩子按大小个子排队的最后三个人）医学上称为矮小症。同时3岁至青春期前每年生长小于4~5厘米、青春期每年生长小于5~6厘米称为生长发育迟缓。既然能下矮小症或生长发育迟缓的诊断，就代表是病态的，即存在影响生长发育的疾病，否则就是需要下疾病诊断了。以上两种情况均属病理状态，目前很多已能找出病因。常见的矮小病因有：一、内分泌性矮小：如生长素缺乏（过去我们称为垂体性侏儒，由于侏儒带有歧视性质，我们现在不用这个名称了，但不代表没有这种病。如果生长素缺乏，不及时补充会有很多危害的。不仅会引起矮小，也会引起骨龄疏松、肌肉、性发育不良，易衰老、易患心血管疾病和代谢异常等。孩子们缺锌、缺钙需要补充，生长素缺乏为什么不需要补充？只不过生长素缺乏表现不太明显，不象糖尿病人，胰岛素缺乏那样，不及时补充会立即致命。）、甲状腺素低下，两者分别可通过生长素激发试验和检测甲状腺素确诊。性早熟所致成年身高低也属此类。性早熟者与一般矮小不同，由于发育提前，成长期身高可高于同龄人，但生长停止也早，最终身高常常较矮。目前内分泌性矮小治疗效果很好。二、特发性矮小（包括多数遗传性身材矮小）：即通过目前医学手段，还查不出矮小症病因的，可能与生长激素活性不够，或生长激素受体不敏感等有关，除极少数特殊原因外，目前特发育矮小，多数可通过生长激素治疗，达到较正常身高。三、营养性矮小：除部分较严重长期慢性病者，目前已少见。轻度的营养不良或一般性“挑食”不至于引起身材矮小（虽然很多矮小者，食欲较差，常常不是食欲差造成矮小，而是因为矮小者，生长缓慢，自身需要量少，吃得也比较少。为什么儿童进入青春期后，食欲常常会增加？主要是因为生长加速，需要量增加），长期严重营养不良才影响身高。其实，有时短时间饥饿，还有可能促进生长激素分泌，为什么饿虎下山比吃饱的老虎厉害？轻度饥饿可激发很多激素分泌。此类病人不需要进行增高治疗，只要有效治疗原发病，调整营养就能长高。四、宫内发育迟缓：患儿出生时身长、体重低，出生后半年到1年内未能出现有效追赶，成年身高也低。生长素能对此类病人有一定的提高成年身高作用。五、染色体疾病：如特纳综合症、唐氏综合症等，通过染色体检查可确诊。根据病种不同治疗效果不同。六、遗传代谢性疾病：如笨丙酮尿症、粘多糖病。此类病人目前增高治疗效果差。七、体质性青春期延迟：即所谓的“晚长”，这一类人群常有家族史，一般不需要治疗，最终也能达到正常身高。如疑属此类，应定期检查骨龄，并做成年身高预测。因为现在的儿童比上一代人的发育已明显提前。目前有不少西方发达国家规定正常生长期儿童每两年检查一次骨龄。八、骨骼系统疾病：如软骨发育不育、成骨不全等。此外，还有一些少见病如：肾性佝偻病、颅脑损伤、肿瘤等。现在有很多家长，甚至一部分医务人员，对身材矮小存在一定误区。认为矮小，要么是“营养不良”，么要就是“晚长”。其实，加强营养，也改善不了矮小症患者的身高。治疗矮小症不是到营养科看病，而是到儿童内分泌科就诊。成年人有内分泌疾病，儿童期一样会有内分泌疾病。另外，“晚长”还有程度问题，如果相差3、5厘米，晚长（指青春发育明显晚于同龄人）有可能追赶上来，如果相差20CM，即使是晚长，后期也不可能追赶上来了。甚至还有一些家长，无视孩子已经有明显发育迹象或女孩已经初潮，男孩已经变声或遗精，还盲目地认为是晚长，一旦青春发育结束，骨骼就已经成年身高，就再没有治疗机会了。我们门诊就常常遇到等到孩子不长了，发现身材矮小才来求治者，此时一切为时已晚。因此，在发现孩子身材矮小时，不要一味的地等待，应及时做相应检查，治疗越早，效果越好。本文系潘嘉严医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

进入20世纪90年代以来，儿童性早熟已逐渐成为儿科内分泌临床工作所经常遇到的课题，同时也是影响儿童正常生长发育的一个重要问题。近年来对青春期启动机制的研究及儿童性早熟的诊断治疗也有了一定的进展。一、正常青春期发育青春发育期是从儿童过渡到性成熟的一个重要时期，最终获得生殖能力，是儿童发育的最后阶段，也是身高增长的第二个高峰期。以性器官和第二性征的迅速发育及体格发育的加速为其主要特征，并伴有心理和行为诸方面的相应变化。正常男孩10~12岁进入青春期，青春期的最早征兆是睾丸的增大，之后是雄性激素的增多，出现第二性症和生长加速；男孩整个青春期时间平均为4.9年，身高增长共约25~30CM，其中，青春期中期约1.5年，此期为快速生长期，年生长速率可超过10CM。男孩变声一般在骨龄13.5岁左右出现，男孩变声后，平均剩余自然生长空间在10cm左右。男孩变声后之后生长速率开始减慢，直至完全停止生长。男孩下颌出现胡须时，多数接近或基本停止生长。正常女孩一般在9~11岁进入青春期，青春期的最早征兆是卵巢的增大（不做B超难以及时发现，因而常常以乳房出现发育为标志），之后是雌性激素的增加，出现第二性征和生长加速。女孩整个青春期时间平均约为4.7年，身高增长共约20~25CM，其中青春期中期约1年余，此期也为快速生长期，年生长速率接近10CM。女孩初潮一般在骨龄12.5岁左右出现，女孩初潮后，生长速率锐减，继续生长共约4~8CM。女孩初潮两年以上，多数接近或已停止生长。关于快速生长期或称“突增期”部分家长有些误解，认为没有“突增期”会影响成年身高。其实，有快速生长期不一定是好事，没有快速生长期也不一定是坏事。且部分正常儿童，青春发育过程中，没有明显的快速生长期，女孩比例相对更高。由于快速生长期常常也是骨龄快速增长期，青春期发育时为什么会有身高快速生长期？还不是因为性激素的水平的增高，造成身高增长加速，那是以骨龄加快增长为代价的！有快速生长期的，如果1年长高10CM，而骨龄增长两岁，并不比1年长高6CM，骨龄只长1岁更好。发育除了早晚之外，还有发育进展快慢之分。如女孩从乳房发育到初潮，快的相隔不到1年就出现，慢的相隔4-5年。前者常常生长较快，但需要治疗的可能性更大。慢进展型性早熟有可能不需要治疗，快进展型正常时间青春发育，有可能需要治疗。正常青春期发动是个极其复杂的过程，是多种激素和许多神经递质的相互作用的结果。目前认为青春期发动过程是受中枢神经系统控制的一系列神经－内分泌调控因子的网络性交互作用的结果。但关于青春期发育启动的原因与机制至今仍尚未完全明了。1.性腺稳定器学说该学说认为，下丘脑－垂体－性腺轴（HPGA）之间的负反馈联系在新生儿和婴儿早期已经建立，但其抑制功能尚不成熟。此时，促性腺激素（Gn）呈高分泌状态可似青春期水平，故称为“小青春期”（minipuberty）；1岁后，负反馈的阈值改变，敏感性升高，其负反馈作用逐渐加强。3岁后～青春前期呈高敏感状态，GnRH分泌受抑制，Gn处于低水平。至青春发动前夕，负反馈的阈值升高，敏感性下降，下丘脑分泌GnRH及垂体分泌Gn开始增加。进入青春期后，GnRH的释放频率和幅度明显增加，LH和FSH脉冲性分泌增加促使性腺发育。2.中枢神经控制学说青春期的启动可能与下丘脑GnRH释放抑制机制的减弱有关。GnRH释放的抑制性和兴奋性因子之间的平衡是由中枢神经系统调控的。青春前期抑制性氨基酸如γ－氨基丁酸(GABA)神经元呈张力性分泌，抑制GnRH释放；至青春发动时，其张力下降，减少了对GnRH释放的抑制作用。同时分泌兴奋性因子的神经元张力升高，兴奋性介质如谷氨酸等刺激GnRH神经元，使两者的平衡点向兴奋性方向转移，有利于GnRH的释放，使下丘脑GnRH周期性分泌增强，导致青春期发育。3.青春期的启动与GnRH分泌方式的形成有关目前认为，只有当下丘脑开始脉冲性分泌GnRH时，青春期才开始发动。GnRH的分泌节律由下丘脑弓状核的“GnRH脉冲发生器”调节。这种脉冲式刺激是维持垂体分泌LH和FSH功能的必要条件。GnRH的这种脉冲式分泌开始只在夜间出现，导致夜间入睡后LH和FSH的脉冲分泌高峰。夜间Gn脉冲性分泌增加是青春早期的特征，此时女孩先以FSH升高为主，继之LH升高。随着青春发育的进展，GnRH呈24小时脉冲式分泌，LH和FSH的昼夜释放脉冲频率及峰值均增加，两者的比值逐渐过渡到LH/FSH≥1，此为青春期中枢调控完全发动的重要标志。同时性腺对Gn的敏感性也增加，呈现性激素水平升高。4.瘦素(leptin)是生殖系统的代谢信号早在70年代Frisch等发现，青春期发动及月经初潮的关键因素之一，是达到一个临界体重和脂肪储备达到一定阈值。近年来对瘦素（Leptin）的研究，证实其不仅具有调节机体脂肪代谢的作用，还是神经内分泌生殖系统的代谢信号，与青春发育有关。作为青春发育的“允许因子”而非激发因子，与其它参与营养代谢调控的肽类，如神经肽Y、血管紧张素、谷丙肽等，经复杂的网络性调控作用与生殖轴的调控产生密切联系，而成为青春发动的中枢信号。大量研究表明：无论男孩和女孩，在进入青春发育期之前，瘦素水平的增高先于FSH、LH及性激素。青春期的发动均需要瘦素的参与，但两者有明显的不同。男孩在G2期时，瘦素水平上升并达高峰，至G5期降至低谷。瘦素与FSH、LH、T呈负相关关系，随睾酮上升瘦素水平下降，这主要是因为睾酮上升直接抑制脂肪组织瘦素的产生。说明瘦素在激发男孩初始发育后不再是其青春期发育全过程的一个必要因素。而女孩则从B1期到B5期，瘦素水平逐渐上升，随雌激素水平的升高，瘦素始终维持在较高水平，至B5期达高峰。瘦素与FSH、LH、E2呈正相关关系。说明瘦素不仅有助于女孩完成青春期发育，而且对今后维持正常生殖功能有一定作用。5.胰岛素样生长因子-1(IGF-1)是青春期发动的重要信号实验证明，给培养基中离体鼠的下丘脑细胞加入IGF-1后，GnRH的分泌增加。因此提出IGF-1可能是青春发动的代谢信号。对1－18岁儿童、青少年IGF-1的测定显示：随年龄增长，IGF-1逐渐增加，女孩在13岁、男孩在15岁达高峰，与其青春发育高峰年龄相符合。近年来细胞生物学研究证明，卵巢颗粒细胞和卵泡膜细胞是IGF-1产生及IGF-1受体及其作用的场所。IGF-1与促性腺激素协同在卵巢细胞的增殖，分化及性激素合成中起重要作用。早在1955年，有学者证明青春期乳房的最初发育是由GH引起的。乳腺含有GH和IGF-1的受体,GH能增加乳腺IGF-1mRNA的表达，单独的IGF-1对鼠乳房发育有轻微作用，加入E2后则作用显著。但E2对乳房发育作用是在IGF-1产生之后。可见GH、IGF-1对青春期乳房发育起主要作用，但乳房的完全发育需要两者与E2的共同作用。6.肾上腺皮质功能初现在＂围青春期＂期间，即有肾上腺皮质雄性激素，去氢表雄酮（DHEA）和硫酸去氢表雄酮（DHEA-S）的明显升高，随后雄烯二酮逐渐上升。因此推测，肾上腺皮质的发动可能是HPGA轴成熟的先导。曾认为是垂体促皮质激素细胞产生的阿片黑皮质素原（POMC）和垂体分泌的肾上腺皮质雄激素刺激素（CASH）刺激肾上腺皮质网状带成熟或改变其酶的活性（17α羟化酶、17-20裂解酶活性增高）而使肾上腺雄激素合成增加。但目前认为肾上腺皮质功能发动与HPGA轴的发育成熟无关。二、有关性早熟的定义青春期发育启动的年龄、发育速度、成熟年龄及发育程度不仅有个体间的差异，而且有明显的种族、性别间的差异。即是在同种族、同性别、生活环境极为相似的个体间也存在差异。影响青春期发育的因素很多，如遗传、营养、情绪、环境和社会因素以及疾病等因素。根据欧美一些国家的统计资料，近百年以来，青春期发育年龄大约每10年提前3-4个月。国内资料也表明女孩初潮年龄提前，如北京1963年平均初潮年龄为14.5岁；1984年为12.4岁；最新资料2004年为12.1岁。上海1978年为14.1岁；1989年则为12.5岁。1993年香港的调查资料显示：有10%的女孩在7岁时已有乳房发育，认为7-8岁发育不应叫过早；50%的女孩初潮在12.5岁，比30年前的研究报告提早了6个月。因此性早熟的定义应根据不同的年代和地区进行调整，才是适当的。有学者提出：性早熟是指任何第二性征出现的年龄低于该地区正常青少年出现该体征的平均年龄－2.5SD（标准差）。目前教科书上一般规定女孩在8岁以前，出现第二性征，在10岁以前月经初潮；男孩在9-10岁以前出现第二性征，并伴有体格的过速发育，称为性早熟。三、性早熟的分类1．GnRH依赖性性早熟：又称为中枢性性早熟或真性性早熟。是HPGA真正的启动，不仅有第二性征的提前出现，同时有性功能的提前发育成熟，均为同性性早熟。其发育程序与正常青春期发育相同，其成熟过程呈进行性直至最终发育为具有生育能力的个体。2．非GnRH依赖性性早熟：又称为外周性性早熟或假性性早熟。仅有某些第二性征的出现，无性腺和性功能的发育成熟，即无性腺轴的启动。可以是同性性早熟，也可是异性性早熟。3．不完全性中枢性性早熟：又称正常变异型青春发育或部分性性早熟。是指某种第二性征单独提前出现，是由于HPGA的部分发动，一般为自限性。包括：单纯性乳房早发育；单纯性阴毛早发育；单纯初潮早现等。4.青春期以育提前：女孩8岁之前出现性发育才算是性早熟。但女孩我们以乳房发育为最初发育迹象，与男孩以睾丸增大为发育迹象相比，不是很科学。理想一点来说女孩也应该以卵巢发育为最初迹象更合理，因为卵巢发育后性激素才会增加，之后才会有乳房发育，但卵巢在腹腔内，不做B超无法事先知道。且乳房发育距初潮时间不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足一年者，因此不能绝对化。不论男孩、女孩，只在在青春期前出现发育迹象，如果预测成年身高较低，可下青春期发育提前的诊断，可以进行医学干预。本文重点讨论特发性中枢性性早熟及不完全性中枢性性早熟。四、特发性中枢性性早熟（idiopathiccentralprecociouspuberty，ICPP）是小儿真性性早熟的常见原因，约占女孩性早熟的80-90%，男孩性早熟的40-50%。女孩明显多于男孩，女孩多为偶发性，男孩则一般具有家族性倾向，可能为性联锁遗传。(一)临床特点：ICPP是一种生长发育的异常表现，其性发育过程呈进行性，是遵循正常的性发育规律进行的，但整个性成熟过程的时间提前。除第二性征提前出现外，同时伴有身高和体重增长加速，骨骼成熟过快和骨骺提前融合，而影响最终身高。根据ICPP患儿从乳房发育到月经初潮进展的速度不同可分为三种情况，即快速进展型、缓慢进展型及生长迟缓型。快速进展型患者多在乳房发育后1.5年左右，甚至更短的时间内即月经初潮，随病程进展，骨骼成熟加速、提前融合，明显影响其最终身高；缓慢进展型患者的发育速度较慢，骨骼生长加速、成熟提前的趋势较缓和，对其最终身高的不良影响相对较轻；生长迟缓型患者的性发育提前，但其骨骼的线性增长相对滞后，可能在骨骼生长环节中存在障碍，此种患儿最终身高明显矮小，甚至不足150cm。虽然本症患儿没有神经系统的表现，但有作者报告本症儿童可有广泛的脑电图异常。另外有作者报告，生前诊断为ICPP，死后尸解发现下丘脑错构瘤。因此做ICPP诊断时应慎重，应尽可能寻找病因，除外器质性病变，并应定期追踪观察。(二)儿童性早熟对孩子身心发育的不利影响：①由于发育成熟过早，使骨骼生长时期缩短，骨骺会过早闭合，而影响其最终身高。②患儿虽然性发育开始成熟，但其实际年龄，心理成熟程度却与此不相一致，很容易造成孩子的心理障碍，但几乎不会有自发的性行为早现。③有报道，成年后乳腺等雌激素敏感的靶器官的肿瘤发生率增加，可能与个体对雌激素的高敏感性有关。(三)ICPP发病机制其发生机制不完全明确，认为青春发育的提早发动，是受多因子、多层次对下丘脑＂GnRH脉冲发生器＂的网络性激发过程的影响，抑制－兴奋性因子间的平衡失调，共同启动了性发育生物钟的时间表。近几年对ICPP女孩的研究发现，ICPP女孩血瘦素水平随青春各期的变化，与正常青春期女孩相似。提示瘦素在性早熟青春期发动中同样起促进作用。同时发现ICPP女孩血IGF-1的改变与青春发育的进程相平行。ICPP患者在性腺轴功能发动的同时GH-IGF-1轴的功能也被发动，血胰岛素水平也显著升高，BMI增加，存在胰岛素抵抗现象。(四)ICPP诊断标准的探讨1.女孩在8岁以前，男孩在9-10岁以前出现第二性征(按Tanner标准判定)。2.骨龄超过实际年龄1岁以上。3.生长速度增快＞6～7cm/年。4.垂体促性腺激素及性激素水平升高，达青春期水平；GnRH激发试验支持中枢性性早熟诊断（GnRH激发试验：静注GnRH100μg/M2，最大量100μg，根据LH／FSH比值≥0.6～1，LH基础值或峰值，女性＞15IU/L，男性＞25IU/L（RIA），有诊断意义）。5.子宫、卵巢超声波检查符合性早熟表现（观察卵巢容积>1ml，卵巢内卵泡的数目和大小，一般以任一侧卵巢内直径≥4mm的卵泡数达到4个以上时，即可认为其HPGA功能已经发动）。6.排除中枢器质性病变及其它内分泌疾患者。五、不完全性中枢性性早熟(一)单纯乳房早发育乳房发育并不能完全代表是真正的青春期发育。单纯乳房早发育（PT）是指女孩8岁以前出现的孤立性乳房发育。1.临床特点：①发病年龄小，以6个月－2岁女孩多见。②乳房多在B2期或B3期，呈对称性或仅单侧发育，不伴乳头和乳晕的发育，无乳晕色素增深。③无生长过速及骨龄超前现象，外阴仍保持幼稚型，无阴、腋毛生长。④可有家族史。2.发病机理：①与“小青春期”的生理特征有关。②HPGA功能暂时部分性被激活，若做GnRH激发试验，表现为以FSH占优势反应，刺激卵巢暂时性分泌少量雌激素。③血清性激素结合球蛋白增高，导致具有生物活性的、非结合的、游离状态的睾酮减少。还有作者认为，可能与DHEA分泌增多有关，其通过胞分泌方式在不成熟的乳房组织内转化为雌激素增多，从而改变了乳房组织中雌激素／雄激素的比例，促使乳房发育。④环境雌激素的影响，如肉类中E类物质；植物雌激素，如异黄酮、豆雌醇等。3.预后：目前认为本症不完全是一种对青春期没有影响的自限性疾病。虽然大部分患者不再进一步发展或可自行缓解。但有部分PT患者可在无任何先兆征象的情况下转化为CPP。有作者曾随访100例单纯乳房早发育患儿，其中14例发展为CPP。因此，对诊断为PT的患儿需每3个月定期随访，若伴有生长速度加快及骨龄增速；GnRH激发试验从以FSH峰值升高为主，转变为LH／FSH≥0.7以上时，警惕患儿转化为中枢性性早熟。因此推断，乳房早发育和中枢性性早熟是随着下丘脑GnRH神经元持续激活，而呈现出的不同表现。主要是由于LH及FSH对GnRH神经元的反应不一致，只有高频GnRH脉冲才能兴奋促进LH的分泌。中枢性性早熟的临床过程可能就是由FSH分泌占优势过渡到以LH分泌占优势的过程。（二）单纯阴毛早现本症是指女孩在8岁前，男孩在9岁前呈现阴毛，多见于女孩。除阴毛发育Ⅱ期外，还可伴有轻微的痤疮，油性皮肤或有腋毛出现，无其他第二性征。阴毛早熟，发育提前是肾上腺皮质机能早现的结果，与P450C17的功能失调有关，肾上腺合成雄激素增多，血DHEA、DHEA-S及尿17酮升高。肾上腺皮质成熟独立于HPGA的成熟，睾酮和LH基础水平处于青春期前状态，并且不伴有对GnRH刺激的成熟反应，无LH脉冲分泌出现。阴毛早现亦常为不典型迟发型CAH的唯一临床表现，但多伴有骨龄明显提前。需注意，阴毛早现的女孩青春期后发生多囊卵巢综合征的潜在风险增加。（三）单纯月经早现机理不明，1-9岁女孩月经来潮，可持续1-6年自行停止，无其他性早熟表现。在正常的年龄开始青春期发育。应排除其他引起阴道出血的原因，如误服避孕药、卵巢囊肿、女孩生殖道肿瘤、炎症、损伤及阴道异物等。六、特发性中枢性性早熟的治疗治疗目的：①早期抑制第二性征的发育，防止初潮早现。②抑制骨成熟及身长的过快增长，防止骨骺早期愈合，改善最终身高。③恢复其实际生活年龄应有的心理行为，最大限度地缩小与同龄儿童的差距。目前常用药物治疗如下：1.促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：是治疗ICPP的首选药物。(1)机理：天然的GnRH是一个10肽激素，GnRHa是将其第6位氨基酸，即L－甘氨酸残基换成D-氨基酸残基，并且大多还将第10位的甘氨酰胺去掉，代之以乙基酰胺，成为九肽化合物。由于改变了天然GnRH的肽键序列，使其与受体的亲合力增加，并增强了对酶降解的抵抗力，从而活性增高，半衰期延长，使垂体GnRH受体发生降调节，进而使垂体分泌Gn的细胞对内源性GnRH失敏，使LH和FSH水平在最初的升高之后转为持久地降低，从而抑制了性腺分泌性激素的功能而达到治疗的目的。(2)应用指征：参见中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组“中枢性(真性)性早熟诊治指南”（《中华儿科杂志》2007,45(6)426-427）(3)剂量：一般60-90μg/kg，每28天一次，皮下或肌肉注射。（首剂量常常稍高，并尽可能加强一次。GnRHa治疗剂量是个难点，需要个体化。即每个人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年到一年需要时常复查。治疗后第1个月、3个月都要复查身高增长情况、性发育控制情况、性激素水平等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大，剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的）(4)疗效：①治疗2个月后第二性征开始明显改善，月经停止。乳房TannerⅢ期以下者基本回缩，Ⅳ期以上乳腺明显变软，边缘不清，但不能全部退缩。②治疗2个月LH、FSH开始下降，至3～6个月时LH、FSH、E2降至青春期前水平。③3-6个月腹部B超示成熟卵泡变小，恢复至青春期前水平。④治疗12个月生长速度降低，骨龄无明显增加，BA/CA比值下降。当骨龄＞12－13岁时可发生脱逸现象，疗效较差。⑤停药后3个月LH、FSH、E2开始上升；1年内乳房恢复发育达71%；3年内乳房全部恢复发育。停药1年内月经初潮达44%；3年内达93.5%。(5)副作用：由于体内雌激素水平明显下降，可使增厚的子宫内膜发生突破性出血。阴道出血的量及持续时间取决于子宫内膜增厚的程度，一般出血量不多，短期内可停止。治疗过程中可出现少许阴道分泌物；第1次注射后感觉注射部位有胀满感，2-3天后消失。很少过敏反应及腹痛、注射部位皮肤红肿、硬结等现象。近年国外有长期应用后患儿发生多囊卵巢综合征的报道。对成年后远期生殖功能等的影响尚缺乏大量循证医学报告。(6)联合应用r-hGH治疗：观察发现，单独应用GnRHa治疗ICPP时，大约有20％～30％患儿最终身高的改善仍不理想。一般认为当GV＜4cm/年时，会出现生长与成熟同时迟缓的相持状态，达不到改善成年身高的目的。加用rhGH的适应征：①基础身高较低的ICPP患儿(

体重指数(BMI)的计算方法： 体重（单位：公斤）/身高的平方（单位：米）例如：体重45.5公斤，身高138.5cm 年龄10岁的女孩体重指数(BMI)=45.5除以（1.385）的平方=45.5/1.92=23.7（kg/m2）查表：肥胖应适当控制饮食，加强运动，单纯性肥胖原则上不采用药物和手术疗法。中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数(BMI)分类标准（kg/m2）不论男女，18岁以上即为成人，成年男女超重和肥胖的标准是一样的，BMI大于24为超重，BMI大于28为肥胖。对于身高偏高或偏矮儿童，对照BMI正常标准时，不能仅看相应年龄的正常标准，而是要先看当前身高，相当于几岁的平均身高（身高年龄），再用身高年龄，去查表。如果一个8岁的男孩，如果身高只相当于7岁男孩的平均身高（124.0cm），BMI的正常标准，只能参考7岁男孩的标准，不是参考8岁的标准。反之，如果8岁男孩，身高相当于9岁男孩平均身高（135.4cm），BMI正常标准，就应该参考9岁男孩的正常标准了。下面文章中有男女儿童不同年龄身高“均值”和平均体重值，可参考。但对照平均体重时，也不能直接按年龄对照平均体重，需要用当时的身高，去对照相应的平均体重。在解放前，人们衣不蔽体、食不果腹，期望着细皮嫩肉、体态丰腴，因此发福、发胖似乎成了“健康”的代名词。但近几十年来，国民经济的飞速发展，居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化，超重或肥胖的发生率也大大增加。统计数字显示，目前全国肥胖人数已突破7000万，在这惊人的数字中，很多年幼的宝宝也不幸位列其中。但最令人担忧的是，这些年幼宝宝的父母却并未意识到肥胖所带来的隐患。虽然儿童肥胖症的发病率不断攀升，但是儿童肥胖症的治疗却不容乐观。家长重视不够、就诊率低、有效治疗方法少，致使很多孩子丧失了康复的机会，研究发现70%～80%的儿童肥胖症将延续成为成人肥胖症。因此，儿童肥胖症作为一类儿童内分泌、代谢性疾病，寻求科学、专业、安全的治疗刻不容缓!肥胖症小儿常有心理障碍如孤僻、自卑感，各项集体活动参与度差，这些反过来又促进肥胖。单纯性肥胖者血中胰岛素水平升高，糖耐量试验和空腹血糖无明显异常。血总脂、胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸均增高，超声检查可见不同程度的脂肪肝。长期高血脂、脂肪肝易致高血压、肝功能损害。严重肥胖者可因胸壁肥厚、横膈抬高、换气困难，以致气促、缺氧、继发心脏扩大及心力衰竭，称为肥胖性肺心综合征。另外，由于脂肪细胞能分泌少量雌激素，促进骨龄增长的主要上雌激素（男孩也一样），肥胖男童易致性发育不良或女性化，女童肥胖易致性早熟。高脂肪酸和血糖水平偏高均对生长素分泌有一定抑制作用，肥胖不仅容易造成骨龄大，还是利于生长素分泌，不利于长高。除一些喂养不当的小婴儿外，加强营养，改善不了身高（不同年龄段，生长调节方式是不一样的，1岁以内婴儿，延续宫内调节方式，主要由营养代谢调节生长，营养不良会明显影响婴儿身高增长，1岁后逐步向生长激素轴调节生长过度，2岁后主要由生长激素调节身高增长，加强营养，增加不了身高）。多数矮小者，都曾试过加强营养，不可能起到明显作用。过度加强营养，或乱补各种健康品，有可能造成骨龄更大，反而影响成年身高。很多家长天天想着“补锌、补钙、或补维生素”，其实，微量元素和维生素也不是多多益善！骨骺的闭合也不是软骨的钙化过程，补钙过多，不仅可能影响健康，也可能不利于长高。2021年7月，国家卫生健康委再次下文，严禁在常规体检中检查微量元素，原因主要是各种微量元素和维生素补得太泛滥了！轻度营养不良不造成矮小，首先是变瘦，长期严重营养不良才造成矮小。其实，短时间内轻度饥饿，反而有利于生长素分泌。为什么“饿虎下山”比吃饱的老虎厉害？轻度饥饿可激发很多激素的分泌，包括生长素。即使在吃不饱的年代，我们还常说“要想小儿安，忍得三分饥和寒”，我们不要求孩子24小时都是饱的，更不要求每次吃到十成饱。

由于近年来，开展胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）检验的医院越来越多（多数是外送临床检验公司检验），同时也存在部分检验方法和试剂不够规范，造成正常标准和检验结果差异较大等问题。特别是一些国产试剂，目前质量差异较大，部分检验结果的可靠性不高。当然，不同医院由于检验方法和试剂可能不同，正常标准有差异也是正常现象。理论上说，每个医院都需要建立自己的正常标准。不过，建立正常标准，需要大量不同年龄健康儿童的原始检验结果数据，对绝大多数医院来说，是很困难的，即使开展该项检查较早的医院。截止2017年11月，国内只有德国西门子（SIEMENS）公司的IMMULITE1000或2000系列化学发光仪取得卫生部IGF－1和IGFBP－3检验合格证书（我院配备有国内检测IGF最先进的德国西门子公司的IMMULITE2000化学发光仪检测，且使用的是西门子公司指定的美国DPC公司进口试剂检测，次日即可出报告，如果初诊在我院治疗者，建议来我院复查IGF）。下图为我院男女儿童不同年龄段（骨龄与年龄不符时，以骨龄替代年龄查表）IGF-1和IGFBP-3的正常标准。2022年初，德国西门子（SIEMENS）公司的IMMULITE2000系列化学发光仪更换了标准试剂，生长因子正常标准又有新的调整。目前最新的男女儿童胰岛素样生长因子-1正常标准如下，可参考。

个人原创文章，转载请注明出处！几千年来，绝大多数国人长期处于衣不蔽体、食不果腹状态，期望着细皮嫩肉、体态丰腴。因此发福、发胖似乎成了“健康”的代名词。但近几十年来，国民经济的飞速发展，居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化，营养过剩越来越普遍。过度加强营养，必然会有一部分人会为些付出沉重代价！很多成年病，如肥胖、高血压、糖尿病、心、脑血管疾病等等，都可能与儿童期营养过剩有关。营养过剩，也是目前造成性早熟发病率逐年增高的主要原因之一。1、过量的动物类食品 由于对食物短缺年代记忆犹新，家长常希望子女现在能吃得更好，特别是祖辈们，生怕孩子吃得不够好。摄入过量的动物类食品，不仅易造成儿童肥胖，常常也摄入了过多的动物饲料中的添加剂。现在市场上出售的家禽，绝大部分是用拌有快速生长剂的饲料喂养的，猪、牛、羊肉等常常一样。过量食用牛奶也有不利之处，不论国产的还是进口的，奶牛要维持长年泌乳都会加性激素的。这些可能是目前性早熟逐年增多的原因之一。同时，随着环境污染的加重，污染物也可能进入动物体内，且动物体内的污染物更容易在骨髓中沉积，过多的骨头汤，不仅补不了钙，还可能引起铅中毒和性早熟。人体脂肪细胞也能分泌少量雌激素。肥胖儿童，性早熟发生率明显高于正常儿童。我们祖祖辈辈都是以素食为主的，人类的牙齿结构也不是食肉运物地牙齿结构，突然改变饮食结构，会有一部分人要付出代价的！2、反季节蔬菜和水果冬季的草莓、葡萄、西瓜、西红柿等，春末提前上市的梨、苹果、橙和桃，几乎都是在“促熟剂”的帮助下才反季或提早成熟，一定要避免给幼儿食用。过于鲜艳的水果，常常中是催熟剂诱发而成，也应该注意避免。 新鲜荔枝等食物，由于自身含有一定的类似人类雌激素物质，过量食用也有可能造成性早熟，豆制品因含一定量的大豆异黄酮，也不鼓励多吃。3、可入药的大补类食品包括冬虫夏草、人参、桂圆干、荔枝干、黄芪、沙参等。中医指出，越是大补类的药膳，越易改变孩子正常的内分泌环境，造成其身心发展不平衡。 其他如：蚕蛹、鸡胚、胎盘、蜂王浆、牛初乳、花粉制剂营养滋补品常常含有较高的性激素，也中诱发性早熟常见原因。4、油炸类或高热量食品特别是炸鸡、炸薯条和炸薯片，过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪，引发内分泌紊乱，导致性早熟。另外，食用油经反复加热使用后，高温使其氧化变性，也是引发“性早熟”的原因之一。每周光顾洋快餐两次以上，并经常食用油炸类膨化食品的儿童，“性早熟”的可能性是普通儿童的2.5倍。5、某些儿童口服液、保健品针对儿童市场的很多标榜“长高长壮或增加食欲”的补剂和口服液，相当部分含有激素成分。这些激素使孩子在五六岁时长得比同龄儿童高大壮实，其骨龄可能已达8岁或10岁。而等孩子进入正常发育阶段时，反而不见长了。还有一些保健品（国家规定，保健品是不允许宣传有任何治疗作用的），象什么蛋白粉之类，除非患有一些特殊疾病，正常儿童根本没有必要去用，现在的儿童，蛋白质摄入常常过量（不象六、七十年代食物短缺了，其实，那时吃不饱的家庭也买不起现在的蛋白粉）。还有那些补充微量元素的药品或保健品，也不能排除诱发性早熟的可能。微量元素决不是多多益善！儿童的正常生长过程，不可能都需要用药物或保健品来维持的！如果补钙就能长高，矮小者也不需要注射生长激素了。补得过多，有可能促进骨龄增长，诱发性早熟。6、当然，除了食物、补品、保健品之外，还有一些可能诱发性早熟的原因，如：光照过度是诱发儿童性早熟的重要原因之一，特别是夜间长时间光照会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常工作，可能导致促性腺激素的提前分泌，从而导致性早熟。大量使用化妆品、不良信息的泛滥（包括文字信息、媒体信息、网络信息、手机信息、语言信息等）、环境污染、含氯类农药的过量使用等，也是造成性早熟增加的重要原因。个别还有因误服避孕药造成。总之， 从上面原因看，似乎很难找到安全的食品了。近年来国内食品安全状况确实有下降趋势，但注意也不能过度，正常的营养、平衡的饮食还是很重要的，世上本来就没有绝对安全的事！任何事物都有其两面性。总体来说，对成长期儿童，在正常生长过程中，对饮食总量、荤菜和不健康食品都需要适当限制，且总量多，荤菜多是长期的，比不健康食品危害更大！即使在吃不饱的年代，我们还常说“要想小儿安，忍得三分饥和寒”，轻易营养不良不影响长高，长期严重营养不良才会影响长高。短时间内轻度饥饿，反而有可能激发很多激素的分泌，反而有更有利于长高的一面。为什么饿虎下山比吃饱的老虎厉害？就是这个道理，短时间内轻度饥饿能激发很多分泌，包括生长激素。

个人原创文章，转载请注明出处！一、骨龄（bone age，skeletal age)的正式名称是：骨骼测定年龄。1、什么是骨龄：人的生长发育可用两个“年龄”来表示，即生活年龄（日历年龄）和生物学年龄（骨龄）。骨龄是骨骼年龄的简称，借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定。在了解人的骨龄情况时，通常要拍摄人左手手腕部的X光片，医生通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及桡、尺骨下端的骨化中心的发育程度，来确定骨龄。它是通过测定骨骼的大小、形态、结构和相互关系的变化反映体格发育程度，并通过统计处理，以年龄的形式，以岁为单位进行表达的生物学年龄。芜湖市第一人民医院儿童内分泌科潘嘉严2、标准骨龄片拍摄方法：标准骨龄片，只需要拍一张左手正位片。拍摄时，左手五指自然张开，手心向下，中指与前臂保持中一条直线（尽量不要左右偏，手臂放平不要上抬），X线球管对准第三掌骨头，球管与X光片距离在80CM左右。3、影响骨骼发育的因素：很多疾病都影响骨骼发育，使其入提前或落后，如肾上腺皮质增生症或肿瘤、性早熟、甲亢、单纯性肥胖伴身材增长过快、卵巢颗粒细胞瘤等将导致骨龄提前；而卵巢发育不全（Turner综合征）、软骨发育不全、垂体性侏儒（生长激素缺乏症）、甲低等将导致骨龄明显落后。影响骨龄最重要的因素是下丘脑-垂体-性腺轴系统，其他如生长激素、甲状腺、肾上腺皮质激素等也对骨骼发育起调节和控制作用，其中性激素在青春期骨骼发育中起主导作用。时常有些家长咨询，弹琴会不会影响骨龄？弹琴主要还是手指运动增多，运动增加，不促进骨龄增长。如果运动增加会促进骨龄增长，那么跑步多了，腿部运动多了，骨骺不就早闭合？成年身高不就更低了吗？ 这样的推断显然不合理。从另一方面讲，由于不同儿童，弹琴的时间，强度、支持时间差异很大，其他手指活动方面也有较明显差异，即使有弹琴影响，我们也很难也找出依据或找出差异有多大？因而一般不需要考虑这方面影响。二、骨龄评估临床意义 人类骨骼发育的变化基本相似，每一根骨头的发育过程都具有连续性和阶段性，不同阶段的骨头具有不同的形态特点。目前经常需要使用骨龄评价生长发育的方面有：①骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度（判断处于什么样生长发育阶段，还有助于区分“早长”或是“晚长”等）；②它不仅可以确定儿童的生物学年龄，而且还可以通过骨龄及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势（剩余生长空间及性成熟度的判断）；③通过骨龄还可预测儿童的成年身高（判断矮小或早发育儿童是否需要治疗）；④骨龄的测定还对一些儿童内分泌疾病的诊断有很大帮助（如生长激素缺乏儿童，骨龄常常落后，而性早熟儿童，骨龄常常提前）；⑤指导内分泌临床用药和治疗效果的判断（如性早熟儿童需要通过定期评估骨龄，指导用药量的调整）；⑥骨龄还用于法医学判断特定个体的年龄，作为是否定罪的依据；⑦用于对身高有不同要求的运动人才，艺术人才和其他方面特殊人才的选拔，也用于运动员竞赛时分组等等。生物年龄（骨龄）－生活年龄的差值在1岁以内的称为发育正常。生物年龄（骨龄）－生活年龄的差值>1岁的称为发育提前。生物年龄（骨龄）－生活年龄的差值内分泌疾病，代谢障碍性疾病和生长发育障碍等疾病的X线诊断中起重要的作用。骨龄的异常，常常是儿科某些内分泌疾病所表现的一个方面。 按照最新的TW3评估法，男孩骨龄达到16.5岁、女孩骨龄达到15.0岁时，骨骺基本闭合，骨骼达到成年，身高基本不再增长。但不同骨龄评估法，骨骺完全闭合的骨龄不一样，如1975年发布的TW2法，男孩骨龄18.3岁骨骺才完全完全，达到成年，与TW3相差1.8岁，女孩骨龄17.2岁骨骺完全闭合，达到成年，与TW3相差2.2岁。三、目前国内外常用骨龄评估法1、骨龄评测方法 传统的骨龄评估通常是对被测者的手部和腕部进行X光摄片，然后由医生根据拍得的X光片进行解读。测定骨龄的方法有简单计数法、图谱法、评分法和计算机骨龄评分系统等，最常用的是G-P图谱法和TW3评分法，其他还有CHN评分法，TW-C评分法和中华05评分法，TW3改良评分法等。1.1 计数法 在20世纪初期，以骨化中心计数占主导地位，内容有：①观察骨化中心在一定年龄出现的数目，主要是腕骨；②测量骨化中心面积和骨与骨之间的比例；③观察骨骺的融合时间。即骨龄计数法，如1938年公布的Vogt和Vickers氏法。由于腕部骨化中心出现较早，增加部位又会致X线照射量过多，故此类研究后来没有什么重要发展。1．2 图谱法 在1895年X线被发现后，有关学者便开始将其用于研究骨骼发育。1898年John Poland提出最早的骨骼发育图谱。Todd(1937)又制订了较为完善的骨骼成熟图谱。1950年Greulich和Pyle研制成手腕骨发育图谱(G—P图谱)，1959年修订。之后广为流传，延用至今。G-P图谱是以美国中上层家庭的儿童为基础，从出生到成年的纵向研究结果。图谱法主要依据儿童青少年不同年龄手腕部骨化中心和干骺的出现、消失顺序，建立男女骨龄标准图谱，评价时将待测X线片与图谱逐个对照，取最相近者为其骨龄，若介于两个相邻年龄图谱之间，则取均值来估算。此法简便、直观、易行，各国或地区相继建立了各自的标准图谱，包括我国的顾氏图谱。1．3 评分法 图谱法主观性强、偏差大，且骨成熟率不清楚，因此Tanner和Whitehouse等(1962)通过研究提出TW1骨龄记分法，1975年修改为TW2法。该法取左手腕正位片20块手腕骨，将各骨按不同发育等级分为8—9期，赋予不同分值，总骨发育分(SMS)从0—1000分。由手腕x片累计各骨发育分，然后查骨龄得分表或SMS一年龄曲线，求得骨龄。其评分系统有三个系列：① R(radius，ulna and short finger bones，RUS)系列，含尺桡骨远端、第1、Ⅲ、V掌指骨共13个；②C(carpals)系列，含腕骨7个，豌豆骨除外；③T(TW20一bones)系列，为R、C系列之综合。2001年已修改为TW3法，这是目前国际上最新的一种评判标准，主要是取消T系列，认为T系列只是R、C系列的综合，无特殊用途；以及重新制订了R系列标准，认为该标准受时代、人群等因素影响。我国推出的有李果珍百分计数法(1979)、中国人手腕骨发育标准CHN法(1992)以及直接引用TW2的叶氏记分法(1991)等。1．4 近年来出现的其他骨龄评测手段 主要借助于较高现代科技手段评测骨龄。①计算机辅助骨龄评估：主要用于TW3法、CHN法等需要进行复杂计算的骨龄评分法。但由于其需要扫描骨龄片或只能通过本院影像科上传，增加了评估程序或不方便评估患者自带片；同时，由于目前存在程序上的不完善，每期评分固定，不方便对处于两期之间的进行分值适当调整，预测成年身高时，只能用同一种方法，应用上目前还受到一些局限。②超声骨龄评测：1995年，Castriota等利用超声测量儿童股骨头关节软骨(FHC)厚度，显示FHC厚度与骨龄、生活年龄有很强的相关性，提出超声测量是一种很有意义的评估少年儿童骨骼发育的方法。也有报道，6～15岁少年儿童的跟骨宽频超声衰减值与年龄有明显的相关性。目前超声骨龄测量仪已推出，其依据是手腕软骨骨化过程的结构变化，通过测量穿过手腕的超声声速来计算骨龄，结果与G—P法所得结果高度相关，提示超声技术在骨龄评测上有较好的应用前景。③双能X线吸收测量仪(DXA)的应用：2002年，国外有学者利用低辐射测量仪DXA对手腕进行影像扫描，探讨骨密度评测骨龄 。Pludowski等报道DXA检测与X线检测的骨龄评测结果有很高的一致性，60例个体中，40例骨龄一致，另16例骨龄相差小于0．5岁，且DXM的显像质量、分辨率符合要求，但DXA尚无法达到0．5岁以内的骨龄精度，成本高、操作相对复杂，使其应用受到限制。④人工智能识别骨龄：近年来，人工智能图像识别技术，应用于骨龄识别，成为新的研究热点。不过，由于骨发育特点不同人差异较大，且拍片时的姿势变化也带来的太多的变化，片子本身清晰度、曝光量、对比度等很多因素都可能影响判断，标准化还有一定困难，目前还利于探索之中。另外，此类软件是通过不断学习大量标准片来提高识别的准确度，对提供学习的标准片准确评估性尤其重要。如果没有大量经过非常有评估经验的专家详细评估为基础，很难得出准确度高的人员智能产品。更重要的是，机器不能下诊断标准，此类方法作为人工辅助骨龄评估和成年身高预测有一定意义。⑤骨龄评估的数字化：骨龄评估从计数法，到图谱法，再到评分法，评估有准确度越来越高，也是发展趋势。不过，即使是评分法，对左手骨龄片上每一块骨进行详细评分，也只是将每一块，分成8-9期，给出分值，计算总分，查表得出骨龄大小。但骨骺从无到有，从小到大，直到成熟、闭合，并不只是8-9个台阶，而是个逐渐发育的过程。如果能骨骼整个过程，建立数字化骨龄评估模型，将是未来发展方向。2、国内的骨龄评估发展史①、梁铎(1937年)、刘惠芳（1959）、顾光宁（1962）、张乃恕（1963年）曾先后提出了我国儿童骨龄计算法标准。刘宝林（1983）、徐济达（1985）曾提出我国儿童骨龄图谱，但均未得到广泛应用。②、1960年代，李果珍提出的“中国人骨龄百分计数法”曾在一定时期内得到广泛应用。③、1992年，国家体委组织相关专业人员，对TW2骨龄根据我国儿童特点进行修订，去掉尺骨，增加了头状骨和钩状骨。并按类似方法评分，称为CHN法。近年河北体育学院对其进行修订。④、1991年，叶义言等将TW2骨龄的成年身高预测法，通过先将中国人身高转换成英国人身高，用TW2法做成年身高预测后再转换回中国人身高。由于准确性高，曾在儿童内分泌领域被广泛应用于临床，简称为“TW2叶氏法”。目前临床常用手、腕部骨龄（BA）评估方法 TW1 TW2 TW2（叶） TW3 CHN G P 中华05发表时间 1962 1975 1991 2001 1995 1950 2005评估对象 英,中层 英,中下 长沙,中 欧,北美,中 6省市 美,上层 五城市,中上 2600名 2702名 2122名 3300名 22160名 6879BA片 16570名研究方法 横 纵+横 横 纵+横 横 纵 横特点 20块骨 同前 同前 同前 14块骨 29块骨 13块骨 评分C,R,T三系 同前 C、R系 评分 图谱 评分 分期评分 修改TW2 BA岁直观四、各种骨龄评估的优缺点1、GP图谱法：优点是简洁、直观，评估方便；成年身高预测时有骨龄提前、骨龄正常和骨龄落后不同数据，对存在内分泌疾病者预测身高有一定帮助。缺点主要有精确度不够，图谱法腕骨形态更容易区别，而长骨区别较难，但成年身高预测却主要依据长骨的骨龄，因而临床上常常觉得准确度不够。且原始数据来源于50年代美国中、上层家庭子女，但毕竟1959年后未再更新，年代较久远。2、CHN法：80年代以来，我国根据目前儿童发育状况，对TW2法加以改进，制定了我国统一的骨龄标准－CHN标准，它更适合对我国儿童的骨龄评价、国内通用，但国际上不通用，造成交流不便。且和TW法一样复杂。同时由于其来源于横向研究结果（同一时期，收集不同年龄段正常儿童、青少年骨龄资料），可靠性低于纵向研究（同一批正常儿童，从出生到成年，定期拍摄骨龄片）。3、TW3骨龄：2001年，TW2骨龄评分法，更新为TW3法，RUS积分根据时代变化，调整了对应的男、女儿童骨龄。成年身高预测不再用受种族、时代、地域影响较明显的骨龄预测，而是采用骨发育分直接预测，且经过北美及欧洲9年3300名儿童纵向观察，发现该方法在成人身高预测方面较其他方法准确，且不受种族及地区限制，因此值得大力推广，但缺点是评估复杂。目前全国内分泌学组的“矮身材儿童诊治指南”中，推荐采用BP法或TW3法。不过，TW3法，肯定更精确，也更符合时代性。五、成年身高预测1、成年身高预测的意义 目前多数医院评骨龄都是凭放射科的骨龄报告或儿童内分泌医生对照图谱评估的骨龄，并且很少有医院给就诊者做成年身高预测。但成年身高预测对小儿内分泌疾病的诊断、治疗及疗效观察等方面具有很重要的作用。①成年身高预测是是否需要临床干预的重要依据②成年身高预测是是否继续干预的主要指标③成年身高预测是治疗是否有效的依据之一，④成年身高预测是区别病理性矮小和青春期发育迟缓的重要依据⑤成年身高预测更是家长最为关心的指标。2、成年身高预测的方法①、B-P(Bayley-Pinneau)法：儿童在该骨龄时与该骨龄时的身高达到成年身高的比例（%）密切相关。计算方法：成年预测身高= 当时身高/ P x 100 按骨龄（BA ）发育速度分：正常 BA - CA = < 1y快速 BA - CA = > 1y慢速 BA - CA = < - 1y按G-P 法测 骨龄，用 B-P 表格进行 PH②、CHN法预测身高与B-P法原理同，用参考表格不同（中国儿童，分北部、中部和南部，但无骨龄与年龄有差异时的值）。③、HtSDs(BA)轨迹延伸法（曲线法）：在生长曲线标示的现BA相当的 HtSD位点轨迹延伸所示身高。④、TW3法成年身高预测是目前最新的方法（骨龄来源于比利时、西班牙和美国德州的欧裔儿童，成年身高预测来源于瑞士苏黎世70年代末80年代初出生儿童）,根据RUS骨龄积分、当前身高、当前年龄、上一年身高增加值进行计算。计算结果2个标准差包括95%的人群范围。由于骨发育分不受种族、地域、时代影响，理论上可用于不同民族。3、女孩初潮时间预测： TW3女孩初潮法：初潮年龄＝12.6-0.68*（骨龄岁数-年龄岁数）0.625岁。4、成年身高预测问题的探讨①、每一种成年身高预测都有它的优缺陷，TW3法做成年身高预测的原始数据毕竟来源于西方国家，虽然按骨发育分（反应骨骼的生长程度）预约身高可以不受时代、地域、种族的影响，但毕竟时代不同，正常人的平均身高还是有差异的，再说目前国内还缺乏较大样本量的验证资料。②、生长曲线法预测身高对于骨龄与年龄相近或骨龄稍大的儿童相对较准确,骨龄明显小于年龄时准确性差。③、TW2叶氏成年身高预测法在过去得到了广泛认可。④、BP法预测身高，有骨龄与年龄相符、骨龄大于年龄1岁以上和骨龄小于年龄1岁以上数据。对存在儿童内分泌疾病骨龄与年龄不符时，相对更有意义。但GP图谱法评估骨龄准确度较低，评估医生的熟练程度不同，差异较大，明显影响预测结果的准确性，且年代毕竟已久远，正常人平均身高已经变化不小。有条件时最好能对每一个儿童进行所有骨龄评估方法的评价，并对其进行所有方法的成年身高预测。由于TW3法成年身高预测的原因数据来源于欧洲，不适合直接用于中国儿童的成年身高预测。芜湖市第一人民医院，自2003年起，通过对比相同时期的欧洲儿童与中国儿童的平均身高差异和性发育异常，参照TW2叶氏法等数据，制订了TW法骨龄评估法在中国儿童成年身高预测中的应用研究成果——“TW3改良法成年身高预测”，通过对2000多例已经达到成年身高人群的回访验证，准确度良好，96.5%的正常生长发育且未治疗人群，成年身高与预测成年身高误差小于1SD。六、特别提示： ①、无论采用哪种方法评估骨龄，也不论评估的专家技术水平多高，都做不到毫无误差。打个通俗的比方：评估骨龄，就好比看一个人的脸去认他（她）是多少岁？普通人去认，误差可能很大，而刑侦专家通过各种手段去辩认误差可能很小，但也不可能毫无误差。正常生长发育监测的儿童、1-2年拍一次骨龄片即可，即使是正在进行发育方面治疗的儿童或已经进入青春发育的儿童，骨龄片一般只需要半年左右拍一次。时间隔间过短拍片，后面的片子评估结果的比前面小，也不是完全没有可能。因此，一般情况下，不需要频繁拍骨龄片。②、除极少量针对某种特定疾病的预测方法外，绝大多数成年身高预测方法的原始数据，都是来源于正常人。正常人骨龄与年龄相差一般小于1岁。骨龄与年龄相符时，预测身高相对准确；骨龄与年龄相差1～2岁时，预测身高仅供参考；骨龄与年龄相差2岁以上时，预测身高不作依据，但可以做为治疗前后观察疗效的对比。③、预测身高时只能根据检查时的身高和骨龄按正常生长轨迹预测将来身高。对于矮小儿童，过去没有按正常生长轨迹生长，不做任何治疗的情况下，从预测时就能按正常生长轨迹生长的可能性几乎没有，不治疗实际身高，常常还会低于预测身高。对于性早熟儿童也一样，性早熟儿童由于发育时间提前，不能按正常生长轨迹生长。过早发育，骨龄常常变化较快，后期再做预测有下降可能。七、如何大致判断成年身高预测的可靠性？最近时在回答网上咨询时常看到一些骨龄评估后的成年身高预测结果，有很多一看便知可靠性非常低。比如有“现身高150cm的11.5岁男孩，骨龄已经13.1岁，预测成年身高却超过176cm"。男孩13岁平均身高是159.5cm，正常男性成年身高平均只有172.1cm,13岁男孩后期生长空间平均不足13cm，骨龄已经13.1岁，即使年龄稍小，后期生长空间有可能略大于13cm，但还有26cm以上的生长空间是不可能的，如果再考虑骨龄快速进展，后期生长空间不足13cm还是有可能的。1、对于骨龄与年龄相当且生长正常者，在排除早熟、矮小等情况后，可以根据各年龄组正常身高表（虽然是年龄表，由于正常儿童、青少年骨龄与年龄是相当的，可按骨龄去对比），看看相应骨龄的平均身高与成年平均身高差距，去对比后期生长空间。也可考虑利用生长曲线去做大致对比。2，对于骨龄提前大于1岁者，也可根据上述方法对比，不过，后期生长空间可能稍大于相应骨龄段的生长空间，因为预测成年身高也有年龄因素。不过，骨龄越大，在预测成年身高中年龄占的权重越低，大于平均生长空间的幅度越小。但如果考虑早发育者的骨龄有可能快速进展，后期生长空间还有低于正常平均生长空间的可能。如果是女孩，初潮后不可直接用上述方法对比，同时如果女孩初潮过早，也会明显影响后期生长空间。3、对于骨龄落后于年龄大于1岁，特别是骨龄落后于正常年龄2岁以上，存在影响生长发育疾病的儿童，最好大致根据年龄去对比相应年龄的后期生长空间。虽然理论上说由于骨龄较小，实际生长空间应该大于相应年龄者，但由于存在生长异常，每年的实际生长幅度会小于正常儿童，后期生长空间也有限。当然通过计算校正骨龄后对比更可靠，但不是非常有经验的专业人员，计算不了校正骨龄。随着我国社会的发展及人民卫生水平的提高，儿童的生长发育情况受到社会的极大关注。骨龄作为个体的发育水平和成熟程度的一个重要指标，应在临床上得到推广和应用。而熟悉、掌握、选择合适的方法，才能指导及帮助工作。我院也购买过骨龄评估软件，但由于需事先扫描骨龄片至电脑中，再人工对照图谱，选取固定分值，由计算机汇总RSU积分，优点是节约了人工计算过程。但缺点是骨龄处与两期之间无法加减分，且预测成年身高方法有限，我们认为达不到临床指导的要求。我院因而长期坚持手工为每一位就诊者用TW3法详细评估骨龄（手工评估还可对处于2个期之间的骨发育分进行适当调整，包括我院独自研发的骨龄评估软件，也能做到手工调整，比仅看不同骨化中心更接近哪个期精确度更高），积累了较为丰富的经验，并通过“TW3骨龄评分法在中国儿童成年身高预测中的应用研究”建立了独特的成年身高预测系统，获得科技进展奖，得到了社会的广泛认可。（附图：芜湖第一人民医院骨龄评估报告单）

个人原创文章，转载请注明出处！各年龄组男女儿童、青少年身高标准表（2005年全国九城市调查表）上述表格是2005年全国九城市调查结果，2015年最新调查数据，尚未公布（详细数据处理可能还需较长时间），

门急诊经常碰到儿童腹痛的小孩，家长很着急，孩子很难过，那么怎么回事呢?一、肠痉挛因植物神经功能紊乱，导致肠壁神经兴奋与抑制作用不协调，肠管平滑肌强烈收缩而引起疼痛。引起肠痉挛的病因主要是饮食不当：脂肪

首先，向大家介绍下性早熟的定义：女孩8岁前，男孩9岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种儿科内分泌疾病。而女孩大于8岁，小于12岁，男孩大于9岁，小于13岁出现生殖器官发育及第二性征呈现的，我们定义为性提前发育。现在越来越多的小朋友出现性早熟的现象，性早熟的原因是什么呢？1. 基因突变及基因多态性已被纳入了性早熟病因的研究范围。2. 营养过剩，尤其摄入大量甜食、“洋快餐”等高热能、高脂肪食品，会导致能量在儿童体内蓄积,转变成多余的脂肪，脂肪细胞瘦素分泌增加，瘦素是人体性发育启动的调节剂，能促进促性腺激素分泌释放，引发内分泌紊乱，导致性早熟，因此，超重或肥胖的儿童易发生性早熟。长期摄入一些含有雌激素的食物,如冬虫夏草、人参、蜂王浆、牛初乳等补品，也会引起性早熟发生。这里要特别强调一点，部分儿童性早熟可能是由于补锌过量造成的，因为锌是生理上的性激动剂，盲目服用易造成儿童性发育提前，所以请各位家长提高警惕，不要盲目补锌治疗。3.环境因素 国外，尤其欧洲国家食品监督机制及相关法律法规比较健全；而国内相关法规及饮食安全监督则相对缺位，相关的专业研究报道也很少，这就使得国内食品生产加工过程中乱象丛生，国人对饮食安全及性早熟问题的顾虑也非杞人忧天。牲畜养殖过程中添加的激素饲料，塑料制品中的塑化剂，都有可能称为性早熟的罪魁祸首。另外误食避孕药也成为某些患儿性早熟的原因。4.光照因素 光照或电波可使脑内松果体分泌褪黑激素减少，使平日受到褪黑激素抑制的腺垂体促性腺激素提前分泌，导致性早熟。因此平时一定避免小朋友过多的使用手机、IPAD，或者观看电视，晚上睡觉时也应当保持黑暗环境。5.信息刺激 现在信息网络发达，网上很容易搜索到言情、色情小说、图片等不健康读物，并且父母没有及时的引导、趋避，使儿童因长期接触性信息，反复刺激其性意识，使儿童发生模仿性行为，从心理、生理等途径对儿童产生影响，刺激下丘脑垂体神经反射，导致下丘脑垂体性腺轴提前启动，最终引发性早熟。6. 疾病因素 颅内肿瘤或感染、肾上腺皮质增生或肿瘤、性腺肿瘤、其他异位分泌绒毛膜促性腺激素的肿瘤均可导致儿童性早熟。性早熟的临床表现是什么？作为家长该如何早期发现呢？1. 短期内身高快速增长 这个时候作为家长不应该感到高兴，反而要引起重视，带小朋友尽早到儿童内分泌门诊就诊。2. 女性患儿主要表现为乳房增大，生殖器官发育甚至月经来潮。男性患儿较女性患儿表现更隐蔽，主要表现为声音变粗，乳房胀痛，出现阴毛和生殖器官发育。很多家长思想比较前卫，觉得就算出现性早熟，也没必要太过紧张，那么性早熟可能带来哪些影响呢？1. 身体方面 提前发育、身材矮小、某些肿瘤（乳腺癌、生殖系统肿瘤等）发病率升高2. 作为医生，我们关心的往往不仅仅是外表方面的改变，我们更关心的是性早熟对儿童心理及行为方面的影响：开始对异性产生好感甚至发展为早恋，不再那么顺从家长老师的意愿(心理叛逆)、好奇心加重、开始变得敏感多疑、情绪易波动、易患焦虑症等等。有研究显示，性早熟的儿童在青春期更容易发生违法犯罪、精神疾病、性行为、社交孤立、物质滥用等行为。而性早熟女童更倾向与比她们年长的男生交往，增加了性病的患病率及早孕的发生率。如何治疗性早熟？首先，并非所有性早熟患儿均需要GnRHa治疗，治疗指征：(1)快进展型：性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(2)预测成人身高受损者(3)快进展型青春期：在性早熟界定年龄后开始出现性发育，但性发育进程及骨骼成熟迅速，可影响最终成人身高者(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。国内以3.75mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。每28天皮下注射一次。费用1800-2200元/月。治疗有效的指标：生长速率正常或下降；乳腺组织回缩或未继续增大；男孩睾丸容积减小或未继续增大；女孩月经暂停；骨龄进展延缓。停药时机：取决于治疗目的，以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续2年以上；骨龄12～13岁(女孩12岁，男孩13岁)。辟谣时间1. 打了GnRHa会影响小孩以后的生殖能力？文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宫、卵巢恢复发育。停药后2—61个月(平均12—16个月)可出现月经初潮，且60％～90％的患者出现规律的月经周期，与正常女孩无显著差异，未见有不育的报道。而未经治疗的性早熟患者成年期更易发生生育问题。2. 打了GnRHa会导致小孩身高不增长？ 我们GnRHa治疗有效的指标：生长速率正常或下降。GnRHa不直接作用于身高，但可改善最终身高。给大家做个算数题：打比方，正常儿童和性早熟儿童在3岁以前和青春期及以后的生长速率相同，正常儿童：3岁-青春期前生长：6cm X 10年=60cm，性早熟儿童：3岁-8岁生长：6cm X 6年=36cm，相差20多厘米！如需转载，请联系本人！本文系林鸣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

身材矮小现已成为儿童生长发育中常见的内分泌疾病之一，也是儿童自身、家长、社会日益关心和关注的问题。身材矮小不仅使儿童苦恼、产生自卑心理，还直接影响了儿童自身的身心健康以及未来的求学、择业和择偶。此外，